Cardiopatías

CARDIOPATÍAS

Resumen de dolencias y repercusiones

Concepto de CARDIOPATÍAS

La cardiopatía es una enfermedad del miocardio o músculo cardiaco que provoca el estrechamiento de los vasos sanguíneos, produciendo que el musculo cardiaco, al no recibir la sangre y el oxígeno necesarios, se debilite y no pueda bombear toda la sangre que debería al resto del cuerpo.

2. Perfil de la persona AFECTADA

Las cardiopatías pueden aparecer a cualquier edad y en cualquier persona, aunque lo cierto es que influyen factores de riesgo como los antecedentes familiares o la herencia genética, la hipertensión, el consumo de alcohol y drogas, los trastornos metabólicos, los daos causados por problemas de corazón previos o las complicaciones durante el embarazo. 

3. ¿Qué síntomas puede presentar un afectado? ¿Cómo se manifiestan?

Alguno de los síntomas que puede tener un afectado son: 

– Debilidad generalizada

– Fatiga y cansancio

– Palpitaciones o taquicardias

– Tos, sobre todo en posición horizontal

– Dolor en el pecho, sensación de opresión

– Inflamación en extremidades inferiores

– Dificultad respiratoria, sobre todo con la actividad física

– Mareos

– Pérdida de conocimiento o desmayo

– Acumulación de líquido 

4. ¿Qué repercusiones padece?

La persona afectada de una cardiopatía tiene que tener mucha precaución y prestar especial atención a las actividades que realice en su vida diaria, ya que un nivel de esfuerzo excesivo que requiera mucho trabajo por parte del corazón puede tener consecuencias muy perjudiciales. 

  • FAMILIARES. Los familiares de un paciente con cardiopatía deben ser conscientes en todo momento de las limitaciones que tiene para muchas actividades. 

  • SOCIALES. La persona afectada de cardiopatía no podrá continuar realizando algunas actividades sociales que tal vez acostumbraba a hacer, como por ejemplo la práctica de un deporte que suponga un rendimiento muy elevado.  

  • LABORALES. La sintomatología de una cardiopatía puede ser incompatible con una actividad laboral normalizada.  

5. ¿Qué restricciones presenta el afectado para el desempeño de las tareas propias de su profesión?

Las personas afectadas de una cardiopatía tienen una restricción para el desempeño de cualquier profesión que suponga un mínimo rendimiento físico, por liviano que sea, ante la alta posibilidad de sufrir consecuencias tales como insuficiencia cardiaca, trombos, para cardíaco o muerte súbita. Tampoco deben realizar trabajos que impliquen un nivel de estrés muy elevado, por los mismos motivos

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Trastorno obsesivo compulsivo

incapacidad por toc

TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO

Resumen de dolencias y repercusiones

Incapacidad permanente por Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC)

1. Concepto de TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO

El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) está caracterizado por pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes, no deseados o intrusivos (obsesiones), que provocan comportamientos o conductas repetitivas, que las personas afectadas se sienten obligadas a hacer con el objetivo de rebajar el nivel de ansiedad que provocan las anteriores obsesiones (compulsiones). Tanto las obsesiones como las compulsiones interfieren en el normal desarrollo de la vida diaria, causando mucha angustia. 

Aunque la persona afectada intente detener sus obsesiones, lo único que consigue es un gran sufrimiento emocional que conlleva la necesidad de realizar compulsiones para rebajar el nivel de ansiedad. 

2. Perfil de la persona AFECTADA

Habitualmente el TOC se diagnostica en edades comprendidas entre los 19 y los 20 años, aunque en menor medida también puede comenzar en la adolescencia, más o menos a los 14 años. Tiende a ser más frecuente en mujeres que en hombres, y afecta aproximadamente al 2% de la población. 

Las personas más propensas a desarrollar TOC suelen ser meticulosas, perfeccionistas e inflexibles. Dedican tiempo a repetir tareas hasta que alcanzan la perfección y no se adaptan bien a los cambios, ya que su estabilidad emocional depende en gran medida del control que puedan ejercer sobre su situación.  

Algunos factores que, además de los anteriores, pueden aumentar el riesgo de desarrollar TOC son: 

  • Antecedentes familiares, de un grado cercano.
  • Situaciones vitales estresantes, que pueden aumentar los rituales o el sufrimiento emocional.
  • Otras afecciones de salud mental, como la ansiedad, la depresión o el abuso de sustancias. 

3. ¿Qué síntomas puede presentar un afectado? ¿Cómo se manifiestan?

El TOC incluye tanto obsesiones como compulsiones, aunque en algunos casos solo existen síntomas de una o de otra. 

En el caso de las obsesiones, son pensamientos o impulsos repetidos, persistentes y no deseados que irrumpen de una forma intrusiva y provocan ansiedad. Para eliminarlos, el afectado puede seguir algunos rituales. Algunas temáticas obsesivoides pueden ser:  

  • Miedo a la suciedad
  • Dificultades para controlar la incertidumbre
  • Necesidad de tener las cosas ordenadas
  • Pensamientos agresivos, tanto así mismo como hacia los demás
  • Pensamientos no deseados, como sexuales o religiosos

En este sentido, el TOC puede consistir en temor irracional a tocar objetos que otra persona haya tocado previamente, dudar y comprobar si se han apagado correctamente los electrodomésticos o si se han cerrado las puertas, imágenes sexuales desagradables, estrés intenso cuando algún objeto no está colocado de una manera concreta…

De igual forma, las compulsiones son comportamientos repetitivos que la persona afectada se ve en la necesidad de realizar para reducir la ansiedad provocada por las obsesiones, que pueden no estar relacionadas con el problema que se busca solucionar. También suelen ser temáticas, por ejemplo: 

  • Lavado y limpieza
  • Recuento y comprobación
  • Orden
  • Seguimiento estricto de rutinas

Las compulsiones pueden llevar a la persona afectada a lavarse las manos en repetidas ocasiones hasta irritarlas, comprobar y revisar repetidamente si ha llevado a cabo alguna acción, alinear y ordenar los objetos de una manera concreta e inalterable…

4. ¿Qué repercusiones padece?

El TOC, cuando tiene una entidad suficiente, interfiere y dificulta las actividades de la vida diaria, ya que las obsesiones y compulsiones cada vez son mayores hasta que la persona afectada no puede hacer o pensar otra cosa, dedicando mucho tiempo a estos rituales. Además, al ser consciente de que su pensamiento es irracional pero que igualmente tiene necesidad de hacerlo, puede incluso desembocar en crisis de pánico. 

  • FAMILIARES. En el ámbito familiar se puede producir un desgaste de las relaciones personales, ya que las obsesiones resultan tediosas e incómodas para la persona afectada y para quienes la rodean, limitando su capacidad para realizar actividades de cualquier tipo. 
  • SOCIALES. La persona afectada se encuentra limitada para realizar actividades sociales, dependiendo del tipo de obsesiones que padezca. Por ejemplo, cuando una obsesión consiste en no tocar objetos que ha tocado otra persona previamente, se produce una dificultad para llevar a cabo encuentros y reuniones con amigos. 
  • LABORALES. En casos con especial gravedad, las obsesiones pueden ser incapacitantes, ya que pueden provocar un deterioro muy significativo en sus capacidades laborales, además de en su rendimiento, por el tiempo que debe dedicar a las obsesiones y compulsiones.

5. ¿Qué restricciones presenta el afectado para el desempeño de las tareas propias de su profesión?

El TOC puede suponer limitaciones para las actividades personales y relaciones sociales y laborales, que pueden incluir:

  • Limitación para llevar a cabo una vida autónoma, al verse afectado por obsesiones y compulsiones que le llevan a comportarse de una manera anormal.
  • Limitación para mantener una actividad laboral normalizada y productiva consecuencia de las obsesiones que el trastorno produce al paciente. Las limitaciones variarán en función del sujeto. Por ejemplo, un paciente con este trastorno puede necesitar realizar un proceso en varias ocasiones, asegurándose de que está efectuado correctamente, aun cuando resulte innecesario. Esto produce una dilación innecesaria de los tiempos de trabajo, y una sensación de ansiedad para el paciente trabajador que no tiene la confianza de realizar su trabajo lo suficientemente bien. 
  • Falta de capacidad de concentración y de atención, ya que genera unos niveles muy elevados de ansiedad que impiden que la persona afectada pueda centrarse en el desarrollo de su trabajo, debiendo priorizar los rituales para no entrar en pánico. 

Criterios para conceder la Incapacidad Permanente por Trastorno Obsesivo Compulsivo

Como en muchos otros casos, el tribunal médico impone como primer requisito  que el trastorno sea crónico, grave, degenerativo y no existan alternativas terapéuticas de mejoría.

Es esencial en este tipo de casos cuidar que los informes médicos cuenten con contenido de calidad ajustado a la realidad. Debemos probar las tareas reales de la profesión habitual y cómo estas no se puden ejecutar con normalidad derivado por síntomas del TOC como puede ser por falta de capacidades para tareas de concentración o alta responsabilidad en la toma de decisiones.

 

incapacidad por toc

Tipo de incapacidad:

Solicitar incapacidad por TOC

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Cáncer

CÁNCER

Resumen de dolencias y repercusiones

Concepto de CÁNCER

El cáncer es una enfermedad que provoca un crecimiento descontrolado de células anormales o malignas que se asientan en cualquier parte del cuerpo dañando el tejido normal creando “tumores o neoplasias malignas”. Si se propagan por otras partes del cuerpo da lugar a un proceso conocido como “metástasis”. 

Pueden definirse dos categorías principales: 

  • De tumor sólido. Se desarrollan en cualquier parte del cuerpo, tanto órganos como tejidos
  • Hematológico. Afectan a los glóbulos sanguíneos

Los tipos de cáncer que actualmente más abundan son: de piel, próstata y mama, pulmonar, colorrectal y gástrico. 

Actualmente, es la segunda causa de muerte en el mundo, aunque los avances médicos que han podido hacerse han contribuido a que la tasa de supervivencia en algunos tipos de cáncer sea cada vez más alta. 

2. Perfil de la persona AFECTADA

La enfermedad del cáncer se debe a mutaciones del ADN que se encuentra dentro de las células, que provoca su cambio de células normales a malignas. Estas mutaciones pueden deberse tanto a factores genéticos internos como factores externos, ya sean físicos (por ejemplo, radiaciones, exposición excesiva al sol), químicos (el humo del tabaco o el arsénico del agua) o biológicos (determinados virus, bacterias o parásitos). 

Con la edad la exposición a los factores de riesgo es mayor, por lo que la incidencia del cáncer aumenta con la edad. Además, existen otros factores de riesgo, como una dieta poco saludable o el consumo de alcohol y drogas, o infecciones crónicas como la Hepatitis o el papilomavirus humanos.

3. ¿Qué síntomas puede presentar un afectado? ¿Cómo se manifiestan?

Existen muchos tipos de cáncer que afectan a partes del cuerpo muy diversas, pero pueden asociarse con esta patología síntomas como: 

– Bultos o engrosamientos que puedan tocarse debajo de la piel

– Cambios drásticos de peso no intencionales, pérdida de apetito

– Cambios en la piel, tanto referidos a la tonalidad como al surgimiento de llagas

– Fatiga y cansancio, malestar general

– Tos persistente o dificultad respiratoria, dificultad para tragar o ronquera

– Nauseas

– Diarrea o estreñimiento 

– Dolor muscular generalizado persistente e inexplicable

– Fiebre o sudoraciones persistentes, escalofríos

– Sangrado o hematomas que no tengan una causa aparente

4. ¿Qué repercusiones padece?

La persona afectada de cáncer experimenta multitud de cambios relacionados con su patología y con el tratamiento que se pauta para intentar eliminarlo al menos frenar su avance. La enfermedad por si misma produce unos síntomas difícilmente compatibles con una vida diaria normal, aunque generalmente pueden llegar a ser peores los efectos secundarios que tienen lugar durante el tratamiento, como las náuseas, el dolor, el cansancio, la pérdida de peso o la caída del cabello. Se trata en todo caso de repercusiones con las que es difícil lidiar, produciendo asimismo consecuencias psicológicas para el paciente. 

  • FAMILIARES. La esfera familiar de una persona afectada de cáncer tiene un papel muy trascendental en el proceso de la enfermedad, prestándole apoyo tanto físico en los momentos de agudización de los síntomas como psíquico con carácter general.

     

  • SOCIALES. Mientras dure el tratamiento es muy posible que la persona afectada no pueda realizar actividades sociales o relacionadas con el ocio que acostumbraba a hacer.

     

  • LABORALES. La sintomatología del cáncer y el tratamiento son incompatibles con una actividad laboral normalizada, debiendo el afectado dejar de prestar servicios, ya sea temporal o permanentemente.  

Incapacidad permanente absoluta por cáncer

5. ¿Qué restricciones presenta el afectado para el desempeño de las tareas propias de su profesión?

Durante el diagnostico de la enfermedad y el tratamiento, es posible que el afectado presente alguna de las siguientes restricciones:

– Disminución del rendimiento, tanto físico como mental

– Dificultad para muchas actividades físicas, dependiendo del tipo de cáncer y de la etapa en la que se encuentre; por ejemplo, dificultad para cargar, manejar y sostener pesos, para elevar los brazos por encima de la horizontal, para realizar posturas forzadas y mantenidas, para largos periodos de tiempo de pie o sentado…

– Falta de capacidad de concentración, pérdidas de memoria o despistes, estado permanente de preocupación y ansiedad, apatía, estado de animo depresivo

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VIH

V.I.H

Resumen de dolencias y repercusiones

1. Concepto de V.I.H

El Virus de Inmunodeficiencia Humana o VIH destruye los linfocitos CD4+, un tipo de glóbulo blanco que ayuda al cuerpo a combatir las infecciones, lo que compromete la inmunidad celular y aumenta el riesgo de sufrir ciertas infecciones graves o algún tipo de cáncer. El Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida o SIDA es la etapa final del VIH, que ocurre cuando la inmunidad celular está muy dañada debido al virus y hay infección o cáncer. 

2. Perfil de la persona AFECTADA

La transmisión del virus se produce a través del contacto con la sangre o fluidos de una persona infectada, o de madres a hijos durante el embarazo, el parto o la lactancia. 

Cualquier persona puede contraer VIH, pero tienen más riesgos aquellas personas que tienen otra enfermedad de transmisión sexual, comparten objetos personales que están en contacto directo con la sangre (cuchillas o agujas) o practican actividades sexuales de riesgo. 

3. ¿Qué síntomas puede presentar un afectado? ¿Cómo se manifiestan?

Algunos de los síntomas que pueden llegar a experimentar las personas que tienen VIH, y que en todo caso dependen de la gravedad de la infección, así como del estado en el que se encuentre, son: 

  • Fiebre con sudoración intermitente
  • Escalofríos
  • Sarpullido
  • Sudores nocturnos
  • Dolores musculares
  • Dolor de garganta
  • Malestar general
  • Fatiga y cansancio
  • Ganglios linfáticos inflamados
  • Úlceras en la boca, candidiasis oral
  • Diarrea 
  • Herpes zóster
  • Procesos tumorales
  • Candidiasis vaginal 

En función de los síntomas, pueden reconocerse las etapas del virus: 

  • Infección aguda: cuando los síntomas aparecen y desaparecen durante dos o cuatro semanas. Durante este tiempo es posible que las personas afectadas no se sientan enfermas, siendo precisa la realización de una prueba para confirmar el diagnóstico. Esta etapa puede durar semanas, meses o años, durante los cuales aunque no haya síntomas, la enfermedad puede transmitirse
  • Infección crónica: si la infección no se trata y perdura, se convierte en crónica. Habitualmente en esta etapa no hay síntomas. 
  • SIDA: cuando la infección ha debilitado el sistema inmunitario 

4. ¿Qué repercusiones padece?

Las personas que tienen VIH tienen importantes repercusiones en su vida diaria, ya que, al tener el sistema inmunitario debilitado, pueden contraer infecciones y enfermedades graves y que no serían comunes en personas en condiciones normales, de igual forma que padecer ciertos tipos de cáncer. Por ello, necesariamente restringen la participación diaria o tienen más dificultades que otras personas en las actividades cotidianas.

  • FAMILIARES. Para el entorno familiar, la enfermedad del VIH resulta complicada, máxime para aquellos familiares que además sean convivientes, debiendo extremar las precauciones para no empeorar el estado de salud de la persona afectada.  
  • SOCIALES. Debido al riesgo que supone su condición, tienen que tener especial precaución con situaciones sociales o eventos en los que pudieran contraer algún tipo de infección, de manera que no pueden mantener una vida social en condiciones normales.  
  • LABORALES. La sintomatología de las personas con VIH frecuentemente es incompatible con una actividad laboral normalizada, pero sobre todo lo será respecto de aquellas profesiones en las que la transmisión sea un factor de riesgo, como personal sanitario. 

5. ¿Qué restricciones presenta el afectado para el desempeño de las tareas propias de su profesión?

Las personas afectadas de VIH tienen las siguientes repercusiones: 

  • Son más propensos a desarrollar enfermedades mentales como depresión o ansiedad, por lo que posiblemente tendrán problemas para mantener la concentración o la atención, así como enlentecimiento de la capacidad funcional.
  • Facilidad para contraer infecciones, debiendo tener especial precaución con el ambiente en el que deba desarrollar su trabajo. 
  • Fatiga y cansancio, además de dolores musculares, incompatibles con una actividad laboral que suponga exigencias físicas.
  • En el caso de profesiones en las que exista riesgo de contagio, como personal sanitario, masajistas, tatuadores… o similares, es evidente la imposibilidad del trabajador de seguir desempeñando las tareas propias de su profesión.

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Asma

ASMA

Resumen de dolencias y repercusiones

Concepto de ASMA

El asma es una enfermedad pulmonar en la que las paredes de las vías respiratorias de los pulmones (bronquios) se inflaman, lo que produce un estrechamiento de las mismas que dificulta la entrada y salida de aire de los pulmones.

2. Perfil de la persona AFECTADA

En general, el asma puede afectar a toda la población. Aparece con frecuencia en la infancia, aunque también puede desarrollarse en la edad adulta. 

En el desarrollo de la enfermedad afectan tanto factores genéticos como ambientales, estar expuesto a agentes como la humedad, y ocupacionales, si trabaja con sustancias irritantes. 

3. ¿Qué síntomas puede presentar un afectado? ¿Cómo se manifiestan?

Alguno de los síntomas que puede mostrar una persona que sufre asma son: 

– Disnea

– Fatiga

– Dificultad respiratoria, que tienden a empeorar con la actividad física

– Tos, con o sin producción de esputo

– Sibilancias o silbidos en la respiración 

– Presión o dolor en el pecho

– Estornudos

– Más mucosidad y secreciones

– Problemas para conciliar el sueño

Estos síntomas se suelen presentar en forma de ataques o crisis asmáticas, de forma conjunta o por separado, que, entre otras causas, pueden deberse a la inhalación de alérgenos u otras sustancias desencadenantes, como el humo del tabaco, los cambios en el clima o las infecciones respiratorias.

4. ¿Qué repercusiones padece?

Las personas que sufren asma tienen una repercusión que les limita para la vida diaria, ya que deben evitar la exposición a factores desencadenantes, si es que los conociesen, para que no se produzcan crisis o ataques asmáticos. En caso de que estos se produzcan, generan un profundo malestar, tanto físico como psíquico, teniendo en cuenta la dificultad respiratoria aumenta los niveles de ansiedad y estrés, llegando incluso a precisar asistencia médica.  

  • FAMILIARES. Existen repercusiones familiares por cuanto según el grado de afectación de la persona y las sustancias que desencadenan los brotes, el entorno familiar deberá adecuarse para procurar que estos no se produzcan.
  • SOCIALES. Se trata de una enfermedad que empeora con la exposición a determinadas sustancias, por lo que es muy posible que el paciente tenga que restringir las actividades sociales que sean susceptibles de desencadenar una crisis asmática.
  • LABORALES. Si se trata de asma ocupacional, la repercusión de la persona afectada para el trabajo es muy evidente, ya que la única opción que tiene de detener los síntomas es desempeñar otra labor.

5. ¿Qué restricciones presenta el afectado para el desempeño de las tareas propias de su profesión?

El paciente puede sufrir una alguna de las siguientes repercusiones: 

– La disminución de la capacidad respiratoria produce la imposibilidad para realizar cualquier rendimiento físico, por liviano que sea, pudiendo llegar a producir la incapacidad para muchas tareas básicas de la vida diaria. 

– Si se trata de asma ocupacional, la persona afectada necesariamente deberá cambiar de trabajo o no realizar ninguna actividad laboral, según el grado tanto de exposición o como de afectación de la enfermedad. 

– Las crisis y ataques asmáticos también tienen repercusiones mentales, sobre todo relacionadas con la ansiedad, pudiendo llegar a desarrollar una fobia específica a acudir a un lugar o a realizar determinadas actividades

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Artritis Reumatoide

ARTRITIS REUMATOIDE

Resumen de dolencias y repercusiones

Concepto de ARTRITIS REUMATOIDE

La artritis reumatoide es una enfermedad que produce la inflamación de las articulaciones y de los tejidos que la rodean, aunque también puede afectar a otras partes del organismo. 

Se trata de un trastorno autoinmunitario, en base al cual el sistema inmunitario, por error, daña los tejidos sanos del cuerpo, de forma contraria a lo que debería hacer que es proteger al cuerpo de infecciones y enfermedades. 

2. Perfil de la persona AFECTADA

Puede ocurrir a cualquier edad, aunque es mas factible a medida que se produce a medida que la persona alcanza la edad adulta, entre los 45 y los 55 años, y se da sobre todo en mujeres. El factor genético tiene un papel fundamental en el desarrollo de la enfermedad, aunque existen otros factores muy influyentes como la obesidad, el tabaquismo, o enfermedades relacionadas con la salud bucodental. 

3. ¿Qué síntomas puede presentar un afectado? ¿Cómo se manifiestan?

Se trata de una enfermedad crónica y de avance progresivo, cuyo desarrollo normalmente consiste en brotes en los que los síntomas son más agudos y brotes más leves. 

Al tratarse de una inflamación articular, los síntomas principales son: 

– Dolor, en reposo y con el movimiento

– Sensación de calor

– Sensibilidad 

– Enrojecimiento 

– Hinchazón 

– Dificultad o incapacidad para el movimiento de la articulación

– Pérdida de funciones

– Rigidez articular, que suele ser mayor en el momento del despertar o después de un periodo de inactividad. 

– Fatiga, cansancio

– Pérdida de apetito

– Ocasionalmente produce fiebre baja

– A largo plazo puede suponer la deformidad de la articulación

La agudización de los síntomas puede deberse a la presencia de algún desencadenante como el exceso de ejercicio físico, una situación de estrés vital o la supresión de la medicación

4. ¿Qué repercusiones padece?

Esta es una enfermedad crónica y el tratamiento solo puede aliviar el dolor, pero nunca curar la enfermedad. Por tanto, en aquellos momentos en que los síntomas sean intensos, el impacto de los afectados será muy notorio, lo que les impedirá continuar con muchas de sus actividades básicas diarias, debiendo guardar reposo y hacer ejercicios moderados acordes con sus padecimientos. En los primeros momentos de la actividad las articulaciones que suelen resultar afectadas son las más pequeñas, como los dedos de las manos y los pies, lo cual es un impedimento muy importante para la persona afectada. 

  • FAMILIARES. Existe una repercusión evidente en la esfera familiar, sobre todo a medida que la enfermedad avanza y las repercusiones empiezan a ser más notorias y necesitan de la asistencia de una tercera persona.   

  • SOCIALES. La persona afectada no podrá realizar muchas actividades sociales que venía acostumbrada a hacer, como practicar un deporte o salir a caminar. 

  • LABORALES. La artritis reumatoide merma de una forma muy brusca la capacidad laboral del trabajador, que tendrá una disminución del rendimiento, sobre todo físico, progresiva.

5. ¿Qué restricciones presenta el afectado para el desempeño de las tareas propias de su profesión?

Alguna de las restricciones que una persona afectada de artritis reumatoide puede experimentar en su trabajo son:

  – Imposibilidad para actividades que impliquen un mínimo esfuerzo físico, por liviano que pueda parecer, ya que el movimiento de las articulaciones se vuelve muy doloroso y frecuentemente tambien rígido.

– Imposibilidad para cargar, mantener y manejar objetos pesados, y en momentos más avanzados de la enfermedad tambien aquellos no tan pesados.

– Imposibilidad para largos periodos de pie o sentado, para subir y bajar escaleras o para caminar por terreno irregular, sobre todo cuando la artritis se localiza en las extremidades inferiores, o para realizar trabajos de precisión o excesivamente manuales cuando se localice en las superiores 

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